Cas clinique
Une femme de 59 ans vient vous consulter pour fièvre avec toux.
Dans ses antécédents on retient une hypothyroidie substituée par Lévothyrox, une HTA controlée sous Kenzen, une hystérectomie pour fibrome en 1994 et l'ablation d'un nodule bénin du sein gauche en 1995. Le tabagisme est évalué à 10 paquets-année et la dame vit dans une maison à la campagne.
L'histoire de la maladie débute 15 jours auparavant par une toux grasse inhabituelle. La patiente consulte un premier médecin qui la met sous cortisone. Malgré le traitement, la toux persiste et apparait une asthénie avec fièvre.
Lorsque vous la voyez, la température est à 40,3°C, le pouls est à 90/mn, la TA à 13/7. A l'auscultation il existe des crépitants au niveau de la partie médiane du champ pulmonaire droit.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
Réponse : Il s'agit probablement d'une pneumopathie droite. La patiente n'ayant pas d'antécédent pulmonaire, les germes en cause sont soit le pneumocoque, soit des germes atypiques (légionelles, chlamydia, mycoplasmes).
En faveur du pneumocoque : l'existence d'une fièvre élevée, l'absence de signes extra pulmonaires.
En faveur d'un germe atypique : le début plutot progressif, la dissociation pouls-température.
Prescrivez-vous des examens complementaires?
Réponse : NFS et plaquettes, 3 hémocultures à l'acmé de la fièvre avec un intervalle d'au moins une heure entre chaque, CRP, bilan hépatique, ionogramme sanguin, sérologie de légionelles et de chlamydia (la patiente est trop agée pour présenter une pneumopathie à mycoplasmes), une antigénurie à légionelles.
Une radiographie pulmonaire.
Premiers résultats :
Leucocytose à 20.000/mm3, avec 90% de PNN
CRP : 496 ùg/l
Natrémie à 130 mEq/l
Bilan hépatique, fonction rénale normaux.
Radiographie pulmonaire :
Ces résultats sont-ils en faveur d'une de vos hypothèses diagnostiques?
Réponse : la radiographie pulmonaire plaide en faveur d'une étiologie pneumococcique, ainsi que la leucocytose. la natrémie un peu basse se voit plutot dans les pneumopathies atypiques.
Demandez-vous l'hospitalisation pour votre patiente?
Réponse : la patiente ne présente aucun signe de gravité initiale qui justifierait l'hospitalisation d'emblée (troubles de la conscience, atteinte des fonctions vitales, ...) ; elle n'a aucun facteur de risque de mortalité (cf. classeur antibioville) et est agée de moins de 65 ans. le traitement peut donc se faire en ambulatoire.
Rédigez votre ordonnance et justifiez!
Paracétamol : 1 à 4 g/j selon la fièvre.
Si mon hypothèse première est l'infection à pneumocoque : Amoxicilline 1g x 3/j per os pendant 10 jours.
Si mon hypothèse est l'infection à gerùes atypiques : macrolide tel que Roxythromycine : 150 mg x 2/j ou Clarythromycine : 500 mg x 2/j per os pendant 14 jours.
Les hémocultures sont négatives, l'antigénurie à légionelles est positive alors que les sérologies chlamydia et legionelles sont négatives.
Quel est votre diagnostic définitif?
Réponse : il s'agit donc d'une pneumopathie à Legionelle pneumophila type 1, seul type de légionelles diagnostiqué à l'aide de l'antigénurie. Le fait que la sérologie soit négative au début n'exclut pas le diagnostic, car les anticorps n'apparaissent qu'en 10 - 15 jours après le début de la maladie.
La déclaration à la DDASS doit etre faite qui procédera à une enquete épidémiologique avec prélèvements des points d'eau au domicile du patient pour la recherche de légionelles.
Commentaires
Dans cette observation, la radiographie pulmonaire est parfois trompeuse pouvant en imposer pour une pneumopathie franche lobaire aigue. Toute fièvre persistant après 3 jours d'antibiotherapie par beta-lactamines doit faire reconsidérer le diagnostic.
Le traitement des pneumopathies à légionelles repose sur un macrolideou une fluoroquinolone associé à la rifampicine dans les formes graves.
